POS. II Prot._______________/122.03.11
OGGETTO: Infortunio sul lavoro - Rimborso spese mediche, di viaggio e soggiorno. Art. 20 L.r. 73/1979.
Assessorato Regionale Agricoltura e
Foreste
- Dipartimento Regionale Interventi
Infrastrutturali
- Servizio Vigilanza Enti Pubblici-Esa-
IRVV-Riforma Agraria
PALERMO
1. Con nota n. 999 del 6 maggio 2003, codesto Assessorato chiede il parere dello scrivente Ufficio in ordine ad una problematica posta dall'Istituto regionale della vite e del vino.
Riferisce l'Istituto che un proprio dipendente - al quale è stata riconosciuta dall'INAIL la rendita di inabilità permanente assoluta, a seguito di infortunio occorsogli sul lavoro, successivamente, riconosciuto dipendente da causa di servizio - veniva dispensato, ai sensi dell'art. 45, ultimo comma, della legge regionale 41/1985, dallo stesso servizio e, in virtù di una polizza assicurativa precedentemente stipulata, l'IRVV gli liquidava una somma il cui importo era assorbente dell'equo indennizzo previsto dall'art. 50 del D.P.R. 686/ 1957.
Su istanze dello stesso dipendente l'Istituto ha più volte rimborsato all'interessato spese mediche e di viaggio e soggiorno ai sensi dell'art. 20 L.r. 73/1979.
Poiché, anche in date recenti, continuano a pervenire all'Istituto richieste dello stesso tenore per interventi e cure effettuati presso cliniche private fuori della Regione, l'Ente regionale chiede di accertare fino a quando sarà tenuto a corrispondere all'interessato i rimborsi delle spese mediche previste dall'art. 68 del D.P.R. 3/1957 , quali siano i termini per la presentazione delle istanze di rimborso, se per le operazioni chirurgiche e i ricoveri presso case di cura private necessitano autorizzazioni preventive, soprattutto, nell'ipotesi in cui le stesse prestazioni siano fornite dal servizio sanitario pubblico.
2. In ordine alla problematica posta, si rassegna quanto segue.
L'art. 20 della legge regionale 3 maggio 1979, al 2° comma - aggiunto dall'art. 7 della L.r. 8/1987 - prevede: " Per l'infermità riconosciuta dipendente da causa di servizio sono a carico dell'Amministrazione regionale, oltre le spese previste dall'art. 68 del decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3, quelle relative a viaggi e soggiorni sostenute dall'interessato e dallo eventuale accompagnatore ".
Le spese cui la norma regionale si riferisce, in virtù del richiamo all'art. 68 del DPR 3/57, sono quelle previste dal comma VIII° dello stesso articolo che così recità: " Per l'infermità riconosciuta dipendente da causa di servizio, sono altresì, a carico dell'amministrazione le spese di cura, comprese quelle per ricoveri in istituti sanitari e per protesi, nonché un equo indennizzo per la perdita della integrità fisica eventualmente subita dall'impiegato ".
Con D.P.R. 3 maggio 1957, n. 686, vennero emanate le norme di esecuzione al succitato D.P.R. 3/57, le quali all'interno del titolo IV -Casi e modalità del collocamento in aspettativa per infermità - contengono un apposito capo, il III° - intitolato " Spese di cura ". Tali norme sembrerebbero riferirsi al rimborso delle spese di cura per il solo periodo dell'aspettativa del dipendente, cioè per un periodo in cui l'interessato è ancora formalmente in servizio. La possibilità di applicare quelle norme anche nei confronti del personale cessato dal servizio è stata, in passato, più volte all'esame del Consiglio di Stato e, su tale fattispecie, si è affermato un orientamento ormai pacificamente positivo " fondato in sostanza sulla funzione dell'istituto, che tende ( insieme con altre provvidenze ) a risarcire il danno subito dall'impiegato per effetto dell'attività cui è tenuto. Se questa è la ratio della disciplina legislativa, appare incongruo limitarne l'applicabilità fino al momento della cessazione del rapporto d'impiego. Né va trascurato che, se si seguisse una simile soluzione restrittiva, si verrebbe a privare l'impiegato del risarcimento proprio nei casi più gravi, e cioè nelle ipotesi di infermità determinanti l'inabilità al servizio " ( Consiglio di Stato, Commissioni speciali, 7 giugno 1982, n. 169/944/80 che, nello stesso senso, richiama i pareri della prima sezione del medesimo Consesso 5 dicembre 1969, n. 2494 e 4 luglio 1975, n. 1935/1973, nonché la decisione della IV sezione 18 aprile 1972, n. 288 ).
Chiarito dunque che i rimborsi di che trattasi, se discendenti dalla riconosciuta causa di servizio, possono essere richiesti anche dopo la dispensa dal servizio, resta da accertare la tipologia delle spese rimborsabili in connessione alle prestazioni fruibili dal servizio sanitario pubblico.
Innanzitutto è necessario richiamare la legge 27 luglio1962, n. 1116, contenente le norme interpretative ed integrative dell'art. 68 del D.P.R. 3/1957 che all'art. 1 chiarisce: " La norma di cui all'art. 68, comma ottavo, del testo unico approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3, va intesa nel senso che le spese di cura ivi contemplate sono a carico dell'Amministrazione di appartenenza solo per la parte eccedente quella che spetta agli Enti o Istituti assistenziali, previdenziali o assicurativi o Casse mutue, ai quali l'impiegato abbia diritto di rivolgersi in base a norma di legge o di regolamento ".
Successivamente, con D.P.C.M. 5 luglio 1965 sono state emanate le norme per l'applicazione della suddetta legge 1116/1962 e, in particolare l'art. 3 del decreto disponeva che l'interessato dovesse richiedere all'ENPAS l'autorizzazione al ricovero in istituti di cura pubblici o privati.
L'art. 3 succitato disponeva infine che coloro che avessero fruito di ricoveri ospedalieri non autorizzati ( dall'ENPAS ) decadevano dal diritto al rimborso, salvo che non intervenisse la successiva approvazione da parte dell'amministrazione.
L'art. 13 dello stesso D.P.C.M. del 1965 prevedeva inoltre che: " Gli stati morbosi particolarmente gravi o complessi, che rendano necessarie forme di assistenza aventi carattere eccezionale o nei riguardi dei mezzi terapeutici o rispetto alle qualità professionali dei sanitari di cui occorra richiedere l'intervento, devono essere segnalati all'Amministrazione per le autorizzazioni ed il rimborso totale o parziale della spesa ".
Dal sistema vigente al tempo del pregresso sistema mutualistico, è dato ricavare che l'amministrazione assumeva a proprio carico non tutte le spese di cura ma solo quelle non rimborsate dall'ente che prestava l'assistenza sanitaria, mentre per i ricoveri in forma di assistenza indiretta l'assunzione da parte dell'amministrazione era legata a precisi parametri che potevano anche non coprire l'intero costo del servizio prestato all'interessato.
E' chiaro che le disposizioni finora citate richiedono di essere integrate e " attualizzate " alla luce delle norme contenute nella L. 23 dicembre 1978, n. 833 istitutiva del servizio sanitario nazionale ( con la conseguente introduzione dell'assistenza sanitaria indifferenziata per tutti i cittadini ) che ammette, in linea di principio, la prestazione di forme straordinarie di assistenza indiretta, nelle ipotesi in cui la prestazione non possa essere resa nell'ambito delle strutture proprie dell'Unità sanitaria locale territorialmente competente e della Regione di residenza dell'utente, principio, quest'ultimo, confermato dal successivo D.L. n. 663 del 30 dicembre 1979 - convertito, con modificazioni, dalla L. 29 febbraio 1980, n. 33 - che al 2°comma dell'art. 5 stabilìva: "E' consentito inoltre il ricorso all'assistenza ospedaliera in forma indiretta, secondo le modalità ed i limiti stabiliti dalle vigenti leggi regionali. Le regioni prevedono eventuali forme di assistenza specialistica indiretta ".
Nel sistema di assistenza sanitaria conseguita all'introduzione del servizio sanitario nazionale, si previde, in attuazione dell'art. 3, commi 1, 2, 3 e 4 della legge 595/1985:
" 1. Le prestazioni sanitarie sono erogate, di norma, in forma diretta attraverso le strutture pubbliche o convenzionate.
2. Le leggi regionali e provinciali stabiliscono quali fra dette prestazioni possono essere erogate anche in forma indiretta, nel caso in cui le strutture pubbliche o convenzionate siano nella impossibilità di erogarle tempestivamente in forma diretta.
3. Le medesime leggi stabiliscono pure le modalità per accedere alle prestazioni e per ottenere il concorso nella spesa sostenuta.
4. Il concorso nella spesa non può, comunque, superare il limite massimo della tariffa prevista per la medesima prestazione dalle convenzioni vigenti. "
Successivamente, vennero emanate le direttive ministeriali in materia di prestazioni in centri di alta specializzazione operanti all'estero o in Italia presso strutture private non convenzionate con il Servizio sanitario nazionale ( DD.MM. sanità 3 novembre 1989, 24 gennaio 1990 ), nonché il D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e succ. modifiche.
Nella Regione siciliana la disciplina di riferimento della materia è data dalla L.r. 3 giugno 1975, n. 27, come modificata dalla L.r. 23 luglio 1977, n. 66, dall'art.1 della L.r. 22 aprile 1986, n.20, dalla L.r. 12 agosto 1980, n. 88, dalla L.r. 5 gennaio 1991, n. 3, nonché per le provvidenze integrative in materia sanitaria ( spese di viaggio e soggiorno del malato e dell'eventuale accompagnatore ) dalla L.r. 13 agosto 1979, n. 202 e dall'art. 16 della L.r. 6 aprile 1994, n. 26 per gli acconti corrisposti dalle AA.SS.LL. sulla spesa presunta e rimborsabile per l'assistenza indiretta.
La L.r. 27/75 per l'assistenza sanitaria in forma indiretta all'art. 14, comma IV° recita: " Qualora gli aventi diritto all'assistenza ospedaliera di cui al primo comma del precedente art. 12," ( cioè quella in forma diretta ) " residenti nel territorio della Regione, non si avvalgono dell'assistenza ospedaliera gestita direttamente dalla Regione, ma si ricoverino in istituti di cura non convenzionati o in classi diverse da quelle convenzionate o in ospedali all'estero, l'Assessore regionale per la sanità rimborserà in forma indiretta all'utente una quota pari alla spesa media sostenuta dalla Regione, o, in mancanza, alla spesa media determinata dalla Regione nel cui territorio è ubicato l'istituto di cura che ha erogato la prestazione ".
L'ipotesi surriportata concedeva all'utente di poter scegliere, optando - pur in presenza della possibilità di avvalersi dell'assistenza gestita direttamente dalla Regione - per l'assistenza indiretta ( per la quale bisognava richiedere una preventiva impegnativa ), per la quale la stessa Regione rimborsava solo una quota, secondo i parametri dell'art. 14 della L.r. 27/75.
Questa possibilità è venuta meno ai sensi dell'art. 8-septies del D.Lgs. n. 502/1992 ( articolo prima inserito dall'art. 8, comma 4, D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229 e poi modificato dall'art. 8, D.Lgs. 28 luglio 2000, n. 254 ) che ha stabilito: " I rimborsi relativi alle prestazioni erogate in forma indiretta sono definiti dalle regioni e dalle province autonome in misura non superiore al cinquanta per cento delle corrispondenti tariffe regionali determinate ai sensi dell'articolo 8-sexsies. Entro diciotto mesi dalla data di entrata in vigore del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, è abolita l'assistenza in forma indiretta per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e in regime di degenza. Resta ferma la normativa vigente in materia di assistenza sanitaria all'estero ".
Il termine di cui sopra è stato ulteriormente prorogato al 31 dicembre 2001 dall'art. 92 della L. 23 dicembre 2000, n. 388. e, in Sicilia, ulteriormente prorogato al 30 giugno 2002 dall'art. 125 della L.r. 26 marzo 2002, n. 2, conseguentemente dal 1° luglio 2002 anche in Sicilia è venuta meno l'assistenza sanitaria indiretta.
L'assistenza sanitaria in forma indiretta sembrerebbe però ancora vigere in Sicilia per la sola eccezionale ipotesi contenuta all'art. 14.bis della L.r. 27/75 che, in quanto norma speciale, non parrebbe travolta dalla generale abolizione di cui all'art. 8-septies del D.Lgs. 502/92 ( tale problematica è stata oggetto di un parere dello scrivente Ufficio 27 maggio 2003, n. 9460/03.11, rilasciato su richiesta dell'Assessorato regionale per la sanità ).
L'art. 14-bis della L.r. 27/75 così recita: " L'Assessore regionale per la sanità, in casi eccezionali, per comprovate esigenze diagnostico - terapeutiche che non potrebbero altrimenti essere soddisfatte in modo o tempi adeguati nei luoghi di cura convenzionati ubicati nel territorio nazionale, può assumere, a carico del Fondo regionale ospedaliero, la spesa necessaria per il ricovero presso istituti di cura non convenzionati, altamente specializzati, in atto esistenti nel territorio nazionale, di cittadini residenti in Sicilia, comunque aventi diritto all'assistenza ospedaliera gestita dalla Regione,.............".
La previsione regionale troverebbe la sua ratio nell'oggettiva impossibilità per l'utente di esercitare una scelta ( come nell'ipotesi di cui al precedente art. 14 ) tra assistenza diretta e assistenza erogata da strutture non convenzionate, poiché l'eccezionalità - non ascrivibile dunque a libero arbitrio dell'interessato - è dovuta a comprovate esigenze diagnostico terapeutiche che non potrebbero essere soddisfatte in modo adeguato o in tempi adeguati nei luoghi di cura pubblici o convenzionati, tant'è che, in simili evenienze si provvede ad assumere la relativa spesa ( e non una quota ) a carico del Fondo regionale ospedaliero.
Il sistema relativo alle autorizzazioni per l'assistenza indiretta prevista dall'art. 14-bis è contenuto agli artt. 14-ter, quater e quinquies della L.r. 27/75 e all'art, 2 della L.r. 3/1991 che attribuisce all'u.s.l. ( oggi a.s.l. ) di appartenenza dell'assistito le competenze inerenti all'istruttoria, alla liquidazione ed al pagamento delle provvidenze relative a prestazioni sanitarie fruite nel territorio nazionale e disciplinate dai citati artt. 14 bis, ter, quater e quinquies. Le relative istanze sono presentate alla medesima unità sanitaria locale, mentre il rilascio delle autorizzazioni, sempre per i casi di cui all'art. 14 bis è di competenza della commissione sanitaria regionale. Gli acconti sulla spesa presunta e rimborsabile sono previsti al già citato art. 16 L.r 26/1996, le provvidenze integrative in materia sanitaria ( spese di viaggio e soggiorno del malato e dell'eventuale accompagnatore ) sono invece disciplinate dalla legge regionale 202/1979, come modificata dalla L.r. 3/1991.
Infine l'art. 14-sexies riporta una norma di chiusura in virtù della quale " Per tutti gli altri casi di ricovero...........in ordine ai quali comunque il ricorso ai luoghi di cura indicati all'art. 14 bis consegua alla libera scelta del soggetto, si applicano" ( si applicavano, precedentemente all'abolizione dell'assistenza indiretta ) "le disposizioni di cui all'art. 14, comma terzo, della presente legge ", e cioè la preventiva impegnativa della Regione.
Dal sistema dei rimborsi e delle autorizzazioni necessarie ad usufruire delle forme di assistenza indiretta di competenza dell'A.S.L. di appartenenza dell'assistito, della commissione sanitaria regionale e dell'Assessore alla sanità, si ricava che l'intervento dell'amministrazione, ai sensi dell'art. 7 della L.r. 73/1979, è limitato alla residuale ipotesi in cui vi sia un' eccedenza tra le spese che il servizio sanitario pubblico non rimborsa o per le eventuali cure che non dovesse fornire, né in forma di assistenza diretta , né in forma di assistenza indiretta, nel qual caso sono a carico dell'amministrazione anche le spese di viaggio e soggiorno.
Da tutto quanto sopra detto discende che le necessità di cura del dipendente dell'I.R.V.V. soggiacciono alle stesse forme di assistenza sanitaria diretta e indiretta previste per i cittadini residenti in Sicilia, con la possibilità di usufruire di forme straordinarie di assistenza indiretta nelle ipotesi in cui la prestazione necessaria non possa essere resa nell'ambito delle strutture proprie o convenzionate dell'ASL locale e della Regione, secondo la normativa finora evidenziata.
Non avrebbe del resto senso porre a carico delle amministrazioni di appartenenza del dipendente le spese per cure erogate dal servizio pubblico in forma diretta o indiretta. Infatti, la ratio della particolare tutela accordata dalla normativa di settore ai soggetti che hanno contratto infermità per causa di servizio è quella di permettergli di usufruire di tutte le cure necessarie, facendosi l'amministrazione garante della copertura delle ( eventuali ) spese non coperte dal servizio sanitario.
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Nei termini il reso parere.
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Ai sensi dell'art. 15,co.2 del D.P. Reg. 16 giugno 1998,n.12, lo Scrivente acconsente sin d'ora all'accesso presso codesta Amministrazione al presente parere da parte di eventuali richiedenti.
Si ricorda poi che in conformità alla circolare presidenziale dell'8 settembre 1998,n.16586/66.98.12, trascorsi 90 giorni dalla data di ricevimento del presente parere senza che codesta Amministrazione ne comunichi la riservatezza, lo stesso potrà essere inserito nella banca dati "FONS".